Plano de Saúde terá que custear terapias complementares para paciente com autismo

Plano de saúde: Principais cláusulas abusivas que podem estar ...

Os desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível do TJRN mantiveram decisão da 15ª Vara Cível de Natal e confirmaram a determinação de que a Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico autorize o acompanhamento em terapia ABA (ou Análise do Comportamento Aplicada) para uma usuária do plano, diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo. E ressaltaram ainda que as empresas do setor não podem negar o procedimento, sob a alegação de não integrar o rol da cobertura definido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Para o órgão julgador, “além de descabida”, tal negativa é abusiva, especialmente porque não é dada à seguradora a escolha do tratamento da patologia.

Segundo o voto, para a empresa cabe a obrigação de acolher o que foi prescrito pelo profissional de saúde, o que deve se sobrepor às demais questões pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Com a decisão, a paciente deverá ser coberta com o acompanhamento de 30 horas semanais, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia clínica, terapia Padovan de reorganização neurofuncional, fonoaudiologia/PAC, psicomotricidade, bem como natação terapêutica por profissional de educação física.

A decisão ressaltou que o tratamento foi prescrito pelo médico especializado neste tipo de doença, sob pena de perda ou retardo de aquisições e piora do diagnóstico clínico-funcional.

O plano de saúde havia negado o procedimento sob a explicação de não haver previsão no rol da ANS. Para a empresa, tanto a psicopedagogia como a natação terapêutica são serviços ofertados por profissionais alheios a área médica, como educador físico, professor, pedagogo, etc. “Portanto, imbuir este ônus às operadoras é o mesmo que alargar o contrato em sua finalidade, colocando no ordenamento jurídico um precedente altamente perigoso sob o prisma econômico e jurídico”, defendeu a Unimed, dentre outros pontos.

Contudo, para os desembargadores da 3ª Câmara Cível, na análise das orientações médicas trazidas aos autos, a psicopedagogia, bem como a natação terapêutica, se apresentam, na demanda, como uma complementação das terapias e um tratamento necessário, inerente à condição de criança com transtorno autista, uma vez que a dificuldade de aprendizado faz parte de tal condição, principalmente quando existe indicação médica para tal procedimento.

“Há vários precedentes desta Corte de Justiça no sentido de obrigar as operadoras de planos de saúde a custear o tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com o transtorno do espectro autista”, enfatiza o juiz convocado pelo TJRN, João Afonso Pordeus.

TJRN

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